Florida’s Discount Drug Card For Low-Income Families, Individuals, and Persons 60 Years and Older
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Si usted ó el aplicante es bajo de edad 60, porfavor reporte los ingresos mensuales ó anuales en los espacios aplicables(123.45). Por favor no incluya signos del dólar, ni las comas. Por favor Escoja si usted estará informando los ingresos mensuales o anuales (Tipo de Ingreso) para todos solicitantes.
Tipo de
Ingreso:		 Ingreso: * Tamaño de
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2: Informacion sobre el miembro de Familia, Si esta aplicando como individuo porfavor de proceder al paso 3.
Relación: Primer Nombre: MI: Apellido: Genero: Fecha de
Nacimiento:		 Ingreso:
3: Atestigüe a esta Aplicación:
Affirmo que la información y cualquier documentacion proporcionados en esta aplicacion es verdad, completa, y exacto según mi mejor conocimiento y creencia.

Si atestigando a favor del solicitante, yo tambien afirmo que tengo autorizacion.